Tán sỏi thận qua da
Phương pháp tán sỏi ít xâm lấn này là một trong những bước phát triển vượt bậc, ứng dụng công nghệ hiện đại trong điều trị sỏi tiết niệu, giúp bệnh nhân không phải mổ mở, giảm thời gian nằm viện và có thể phục hồi sức khỏe nhanh chóng.
Đường hầm của kim chọc dò sẽ được nong rộng bằng dụng cụ nong để đạt được kích thước mong muốn, qua đó cho phép bác sĩ đưa máy nội soi vào tán sỏi. Sỏi sẽ được tán thành mảnh vụn và hút ra ngoài. Sau đó, cũng qua đường hầm, bác sĩ đặt một ống thông niệu quản để chụp kiểm tra sau mổ. Ống thông này sẽ được rút ra sau 24-48 giờ.
Chỉ định tán sỏi qua da
Hình ảnh sỏi san hô trên phim chụp X-quang hệ tiết niệu. Nguồn ảnh: MedscapeChỉ định về sỏi:
- Sỏi thận dạng san hô và bán san hô.
- Sỏi có kích thước > 20-25mm, diện tích bề mặt sỏi > 600 mm². Những viên sỏi lớn có thể tán ngoài cơ thể nhiều lần nhưng tỉ lệ sạch sỏi được thống kê chỉ khoảng 30%.
- Sỏi đài dưới bể thận có kích thước 2-3cm. Tỷ lệ sạch sỏi sau khi tán sỏi ngoài cơ thể là 60%.
Chỉ định sỏi thận kết hợp với các bệnh sau:
- Tắc nghẽn niệu quản trên.
- Tắc nghẽn khúc nối bể thận-niệu quản.
- Tắc nghẽn đài bể thận.
Chỉ định dị dạng đường tiết niệu:
- Sỏi trong túi thừa đài bể thận.
- Sỏi thận kèm hẹp khúc nối bể thận.
- Sỏi đài thận kèm hẹp đài thận.
Các chỉ định khác:
- Sỏi thận có các chống chỉ định tương đối của tán sỏi ngoài cơ thể: Bệnh nhân đang đặt máy tạo nhịp hoặc phá rung, phình động mạch thận hoặc phình động mạch chủ bụng.
- Các trường hợp thất bại của tán sỏi ngoài cơ thể.
- Sỏi không thể định vị được trong tiêu điểm của máy tán sỏi: Sỏi trong thận có vị trí bất thường về mặt giải phẫu, bất thường về khung xương, sỏi trong thận ghép.
- Sỏi cứng không thể tán nhỏ được.
- Sỏi gây tắc đường niệu đi kèm những tình trạng khác không phải do sỏi như hẹp khúc nối bể thận niệu quản,… Những viên sỏi này có thể vỡ qua tán sỏi ngoài cơ thể nhưng không thể xuống bàng quang và ra ngoài được.
- Sỏi sót sau phẫu thuật mở.
Quy trình tán sỏi qua da
Tán sỏi qua da là phương pháp ít xâm lấn. Nguồn ảnh: medical-convention.comBước 1: Phương pháp vô cảm và tư thế bệnh nhân
Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân qua nội khí quản.
Tư thế: Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa để đặt catheter niệu quản lên tới bể thận.
Catheter niệu quản có tác dụng:
- Bơm thuốc cản quang để định hướng khi chọc vào đài thận.
- Bơm xanh methylen nếu thấy thuốc chỉ thị màu chứng tỏ kim đã chọc vào đúng đài thận.
- Kim chọc không vượt quá catheter về phía cột sống, nếu kim chọc vượt quá catheter rất có thể chọc thủng bể thận.
- Không cho các mảnh sỏi nhỏ xuống niệu quản.
- Dẫn lưu sau tán sỏi.
Tư thế bệnh nhân: Nằm sấp tạo điều kiện dễ dàng lúc chọc dò kim vào đài thận, phẫu thuật viên dễ dàng định hướng theo 2 mặt phẳng trước sau và mặt phẳng nghiêng.
Bước 2: Chọc dò và nong đường hầm vào thận
Việc lựa chọn đường vào phụ thuộc vào vị trí của sỏi. Đa số trường hợp lựa chọn đường vào đài dưới, đài giữa để lấy sỏi ở bể thận. Lựa chọn đường chọc này không bị vướng xương sườn, tránh biến chứng làm tổn thương màng phổi. Tuy nhiên trên một vài bệnh nhân khi chọn đường này, thao tác khó khăn nhất là khi sỏi chạy lên nhóm đài trên phải hạ thấp máy xuống do đó sẽ vướng vào mông bệnh nhân khi bệnh nhân ở tư thế nằm sấp. Nhiều hướng dẫn, khuyến khích chọc vào nhóm đài giữa, bệnh nhân nằm nghiêng 30-45° bên thận chọc và chọc thẳng góc.
Chọn đường vào thận đa số từ đài dưới (70%). Đường vào thận từ đài trên thường ít sử dụng vì phải chọc qua khoang liên sườn 11-12 và dễ gây biến chứng ở phổi-màng phổi.
Bước 3: Kỹ thuật chọc vào thận
Khi chọc vào đài dưới, vị trí kim chọc trên đường nách sau, giữa xương sườn 12 và mào chậu.
Sau khi xác định góc chọc nên dùng dao rạch một đường khoảng lcm. Nên chọc kim vào giữa thì hít vào, vì khi bệnh nhân thở, thận có thể di động khoảng 3-5 cm.
Có thể tạo cản quang hệ tiết niệu bằng 3 cách:
- Đặt ống thông niệu quản trước đó, phương pháp này được sử dụng nhiều hơn vì thông niệu quản tránh được cơn đau quặn thận sau tán sỏi do cục máu đông hoặc mảnh sỏi vỡ.
- Tiêm thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch.
- Chọc qua da bằng kim nhỏ.
Trong thời gian chọc phải kiểm tra thường xuyên trên màn huỳnh quang, có thể xoay bệnh nhân hoặc xoay đầu máy C-arm để kiểm tra hướng đi và độ sâu của kim chọc mà không phải xoay trở bệnh nhân. Sau khi đầu kim chọc đã tới đỉnh của đài thận thì nên đẩy thêm 2-3cm rồi rút nòng kim ra. Khi đó sẽ thấy nước tiểu có pha lẫn thuốc cản quang thoát ra. Nếu không thấy dịch thoát ra hoặc chỉ có máu thoát ra thì dùng một bơm tiêm nhỏ vừa hút nhẹ vừa kéo kim lui từ từ sẽ thấy dịch thoát ra. Nếu vẫn không thấy dịch thoát ra hoặc ra toàn máu thì nên chọc lại. Đôi khi phải dùng xanh methylene đề phân biệt với máu khi dịch bị pha lẫn với máu. Tùy theo vị trí của sỏi mà tính toán đường chọc vào sao cho thuận lợi nhất để tán và lấy sỏi.
Bước 4: Luồn dây dẫn
Sau khi xác định kim đúng vị trí, luồn dây dẫn qua kim. Trong khi luồn một tay phải giữ chặt kim, nếu không giữ chặt dây dẫn rất dễ làm lệch kim.
Tốt nhất là luồn dây dẫn xuống niệu quản vì trong quá trình nong rất khó tuột ra ngoài. Để an toàn hơn nên luồn thêm một dây dẫn an toàn để dự phòng bằng cách sử dụng một ống thông có hai nòng một nòng luồn qua dây dẫn đã đúng vị trí, nòng còn lại của ống thông luồn thêm một dây dẫn thứ hai.
Bước 5: Nong rộng đường chọc
Để quá trình nong thuận lợi, những yếu tố sau cần lưu ý:
- Đường rạch da phải đủ rộng.
- Tổ chức dưới da cần phải tách rộng bằng kéo hoặc Kelly.
- Một số trường hợp phải rạch cân ngực-lưng
Có ba cách nong đường chọc thường dùng hiện nay là:
- Dùng các que nong bán cứng. Phương pháp này nong dễ dàng và ít làm sang thương mô thận nhưng phải nong từng que rồi rút ra mới nong que tiếp theo nên mất thời gian.
- Nong bằng các que nong cứng bằng thép không gỉ đồng trục. Phương pháp này cho phép nong tất cả các que một thì sau đó mới lấy các que ra để dặt Amplatz (là một ống nhựa rỗng có đường kính thông thường là 18Fr (6mm), đây là dụng cụ tạo đường hầm từ ngoài da vào trong thận để thực hiện tán sỏi thận và rửa sỏi qua đường hầm). Các que nong dùng lại nhiều lần nên rất tiết kiệm. Tuy nhiên phương pháp này làm tổn thương nhu mô thận hơn các phương pháp khác do vậy mà tỉ lệ chảy máu cao.
- Nong bằng bóng: Phương pháp này được cho là ít gây tổn thương cho tổ chức nhất nhưng chi phí cao vì bóng nong chi dùng được một lần.
Nong tạo đường hầm là một trong những bước quan trọng và rất khó khăn trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da.
Bước 6: Tán và gắp sỏi
Đưa ống tán sỏi qua amplatz vào trong hệ thống đài bể thận. Dưới áp lực tưới rửa liên tục, tiến hành soi và tìm sỏi ở trong thận Trong nhiều trường hợp, phải dùng kìm gắp những cục máu đông trong đài bể thận mới nhìn thấy sỏi. Khi đã nhìn thấy sỏi, dùng các phương tiện tán sỏi thành các mảnh nhỏ, hút các mảnh sỏi hay gắp sỏi ra ngoài. Nguồn năng lượng tán sỏi thường được dùng nhiều nhất trong lấy sỏi qua da là siêu âm.
Việc sử dụng máy siêu âm tán sỏi và hút các mảnh sỏi ra ngoài luôn giúp cho phẫu trường sạch sẽ trong quá trình tán sỏi, đảm bảo hết sỏi mà không sợ sỏi bị bắn ra xa như khi tán sỏi bằng xung hơi. Tán sỏi bằng xung hơi thường làm vỡ sỏi thành các mảnh to, có thể gắp được bằng kìm 3 chân đưa ra ngoài thận
Bước 7: Kết thúc tán sỏi và dẫn lưu
Kết thúc quy trình tán sỏi, máy nội soi và amplatz được lấy ra để lại 2 dây dẫn, bệnh nhân được đặt thông dẫn lưu bể thận trong tất cả các trường hợp. Sử dụng ống dẫn lưu 22-26Fr tùy theo mức độ chảy máu trong khi phẫu thuật. Đặt dẫn lưu sau lấy sỏi qua da nhằm 2 mục đích là cầm máu và dẫn lưu hệ thống đài bể thận.
Các biến chứng sau lấy sỏi qua da
Chảy máu thận là biến chứng thường gặp sau tán sỏi qua da nếu không được xử lý kịp thời sẽ nguy hiểm đến tính mạng người bệnh. Nguồn ảnh: Healthline
Chảy máu sau phẫu thuật
Chảy máu là biến chứng thường gặp, có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.
Chảy máu động mạch có thể xuất hiện sớm hoặc muộn trong giai đoạn hậu phẫu. Tỷ lệ tổn thương động mạch khoảng 0.9-3%, đa số phải truyền máu và làm tắc động mạch. Tỷ lệ chảy máu do tổn thương ĐM từ 0.9-2% và thường phải can thiệp. Chẩn đoán xác định tổn thương động mạch bằng siêu âm Doppler hoặc chụp động mạch chọn lọc. Chảy máu động mạch được xử trí bằng nút mạch, phẫu thuật mở để cầm máu, thậm chí phải cắt thận.
Chảy máu có thể gặp ngay trong phẫu thuật hoặc giai đoạn hậu phẫu, muộn hơn là sau khi bệnh nhân xuất viện (chảy máu thứ phát). Tùy vào thời điểm và mức độ chảy máu mà có thái độ xử trí khác nhau.
Các yếu tố nguy cơ gây chảy máu là: Vào thận theo đường đài trên, sỏi san hô, tạo nhiều đường hầm lấy sỏi và phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Nhiễm khuẩn
Sốt ngay sau phẫu thuật là phổ biến do sự giải phóng các chất gây viêm hay nhiễm khuẩn tiết niệu. Tỷ lệ sốt của phương pháp tán sỏi qua da từ 21.2-37%, nguyên nhân chủ yếu do nhiễm khuẩn tiết niệu, tỷ lệ chuyển sang nhiểm khuẩn huyết từ 0,8-4,7% (tử vong < 1%).
Nhiễm khuẩn trong tán sỏi qua da thường gặp ở những bệnh nhân có sỏi nhiễm khuẩn hơn sỏi vô khuẩn, mặc dù trước tán sỏi cấy nước tiểu âm tính. Nguyên nhân là do vi khuẩn ẩn nấp trong sỏi được giải phóng vào nước tiểu trong quá trình tán sỏi, ngoài ra có thể do dụng cụ, trang thiết bị y tế không đảm bảo vô trùng. Hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn sau tán sỏi khi cấy máu và nước tiểu đều âm tính.
Các biến chứng khác
- Rò nước tiểu kéo dài
Rò nước tiểu kéo dài sau điều trị bằng tán sỏi qua da với triệu chứng nước tiểu rò rỉ nhiều và kéo dài qua chỗ chọc đường hầm vào thận. Nguyên nhân hay gặp là hoại tử nhu mô thận chỗ chọc đường hầm.
Để xử trí, thường chụp X-quang hệ tiết niệu, nếu không thấy sót sỏi nên đặt sonde JJ thì bệnh nhân sẽ dần ổn định.
- Thoát thuốc cản quang ra ngoài trong phẫu thuật
Thoát thuốc cản quang trong phẫu thuật, nguyên nhân là do thuốc cản quang thoát ra ngoài qua lỗ thủng của đài bể thận, qua đường hầm vào thận hoặc những trường hợp nhu mô thận mỏng mất khả năng đàn hồi, mặc dù không thủng đài bế thận thuốc cản quang vẫn ngấm ra tổ chức xung quanh
- Chăm sóc và theo dõi sau tán sỏi thận qua da
Bệnh nhân sau khi nội soi tán sỏi thận qua da có thể ngồi dậy đi lại trong phòng, dùng thức ăn nhẹ từ ngày thứ nhất. Ngày thứ 2, bệnh nhân cần được chụp đài bể thận kiểm tra qua ống dẫn lưu thận và xác định xem còn sót sỏi và thuốc cản quang lưu thông tốt xuống bàng quang không. Sau đó ống dẫn lưu thận sẽ được rút ra.
Sau khi rút ống dẫn lưu thận, chân dẫn lưu có thể rỉ ra một ít nước tiểu, tuy nhiên tình trạng này sẽ hết sau 3-6 giờ nhờ băng ép tại chỗ.
Thời gian lưu viện thường khoảng 3-4 ngày. Bệnh nhân có thể trở lại làm việc sau 7-10 ngày mà không cần duy trì chế độ điều trị đặc biệt nào. Nên uống từ 1,5-2 lít nước mỗi ngày.
Nhìn chung với những ưu điểm vượt trội, phương pháp tán sỏi qua da có khả năng điều trị thay thế hầu hết những trường hợp sỏi thận đã có chỉ định mổ thông thường. Tán sỏi qua da cũng có tính kinh tế cao, vừa đem lại kết quả sức khỏe tốt, ít tai biến, giảm thời gian điều trị và nằm viện cho người bệnh.
Xem Thêm:
- Tán sỏi là gì? Quy trình thực hiện và kết quả
- Tán sỏi ngoài cơ thể: Chỉ định, quy trình, biến chứng và hồi phục
- Tán sỏi nội soi ngược dòng bằng laser: Chỉ định, quy trình và phục hồi
