Đột quỵ xuất huyết dưới màng nhện
Ở những bệnh nhân không bị chấn thương đầu, SAH thường được gây ra bởi chứng phình động mạch não. Phình mạch não là hiện tượng động mạch não có thể bị vỡ và chảy máu vào không gian giữa não và hộp sọ.
Các yếu tố nguy cơ phát triển chứng phình động mạch bao gồm:
- Huyết áp cao
- Hút thuốc lá
- Lạm dụng rượu bia
- Sử dụng cocaine và/hoặc methamphetamine
- Tiền sử gia đình
- Rối loạn mô liên kết
- Tiền sử phình động mạch não
Triệu chứng và nguyên nhân
Các triệu chứng của xuất huyết dưới nhện (SAH)
Hầu hết các trường hợp xuất huyết dưới nhện do phình động mạch não không biểu hiện triệu chứng cho đến khi chúng bị vỡ. Vỡ túi phình động mạch não là một trường hợp cần cấp cứu y tế khẩn cấp. Các triệu chứng vỡ túi phình động động mạch não bao gồm:
Chẩn đoán và xét nghiệm
Chẩn đoán xuất huyết dưới nhện (SAH)
- Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) não là cách đơn giản, hiệu quả để phát hiện xuất huyết dưới nhện. Một loại chụp CT khác, chụp CT mạch sẽ thể hiện hình ảnh các mạch máu bằng cách tiêm chất chất cản quang vào tĩnh mạch. Đôi khi, chụp CT có thể bỏ sót các xuất huyết nhỏ dưới nhện, hoặc một xuất huyết đã xảy ra cách một hoặc hai tuần. Các xét nghiệm khác có thể được chỉ định để phát hiện xuất huyết dưới nhện nếu kết quả chụp CT cho kết quả âm tính, bao gồm:
- Chọc dò tủy sống: Một cây kim nhỏ chọc tủy sống ở phần thấp nhất của lưng để lấy dịch não tủy. Dịch được xét nghiệm để xác định xuất huyết dưới nhện
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) não: Chẩn đoán hình ảnh này cho biết liệu có máu “bán cấp tính”, hoặc xuất huyết trong não trước đây hay không
Các xét nghiệm khác được đưa ra sau khi chẩn đoán xuất huyết dưới nhện (SAH)
Điều trị bệnh nhân sau khi chẩn đoán xuất huyết dưới nhện tập trung vào cả việc phát hiện và điều trị nguyên nhân của SAH, cũng như kiểm soát các biến chứng.
Phát hiện túi phình động mạch não
Túi phình động mạch. Nguồn medicalnews.comVì chứng phình động mạch não gây ra hơn 80% các trường hợp xuất huyết dưới nhện không do ung thư, nên việc xác định và điều trị phình động mạch là rất quan trọng.
Xét nghiệm phổ biến nhất được chỉ định để quan sát rõ nhất các mạch máu não là chụp mạch máu não. Một ống thông được đặt vào động mạch đùi hoặc cổ tay. Thông qua đó, một ống thông nhỏ hơn sẽ được đưa qua hệ thống động mạch của cơ thể vào cổ. Sau đó, chất cản quang sẽ được tiêm vào và dùng tia X để chụp lại máu chảy trong các động mạch não.
Đôi khi, xuất huyết dưới nhện có thể do các tổn thương mạch máu não hoặc cột sống. MRI não hoặc cột sống có thể được chỉ định nếu hình ảnh chụp mạch não không phát hiện được phình mạch não.
Một nguyên nhân hiếm gặp hơn là phình mạch máu não lành tính, là một loại SAH không tìm thấy tổn thương mạch máu trên chẩn đoán hình ảnh. Một số giả thuyết về nguyên nhân bao gồm chảy máu từ tĩnh mạch hoặc do cục máu đông trong thành mạch máu.
Dự phòng tái phát phình động mạch
Một khi đã vỡ túi phình động mạch, khả năng tái phát là rất cao. Chảy máu túi phình động mạch não rất nguy hiểm và có thể gây tử vong. Giảm nguy cơ chảy máu bằng cách:
- Bảo vệ túi phình
- Kiểm soát huyết áp
- Kiểm soát rối loạn chảy máu và các thuốc làm loãng máu.
Kiểm soát và điều trị
Điều trị
Có một số phương pháp để điều trị chứng phình động mạch não như phẫu thuật hoặc nút mạch. Nút động mạch bị phình là phương pháp xâm lấn tối thiểu. Quyết định điều trị nào là tốt nhất phụ thuộc vào đặc điểm động mạch bị phình và sức khỏe tổng thể của bệnh nhân. Bác sĩ phẫu thuật sẽ hội chẩn và đưa ra phương pháp điều trị tốt nhất.
Kỹ thuật phẫu thuật mở: cắt một phần hoặc toàn bộ
Một phương pháp điều trị phình động mạch não là thông qua phương pháp cắt vi phẫu. Phẫu thuật này cần phải phẫu thuật cắt hộp sọ, được thực hiện bằng cách rạch một đường trên đầu và tạm thời lấy ra một phần nhỏ của hộp sọ.
Sau khi não được bộc lộ, bác sĩ phẫu thuật sử dụng kính hiển vi phẫu thuật để tiếp cận túi phình. Sau đó một chiếc kẹp nhỏ sẽ được đặt xung quanh đáy hoặc cổ của túi phình. Phần hộp sọ được thay thế và cố định bằng đĩa, vít và vết mổ được khâu đóng lại.
- Bắc cầu mạch máu. Nếu túi phình không thể cắt bỏ bằng vi phẫu, thì có thể thực hiện bắc cầu mạch máu. Sau khi mở sọ và tiếp cận được túi phình, một mạch máu khác có thể được khâu vào động mạch qua túi phình để đảm bảo máu lưu thông tốt đến não. Các mạch máu có thể dùng là động mạch da đầu hoặc động mạch được lấy từ cánh tay hoặc tĩnh mạch ở chân. Tất cả kim loại được sử dụng trong phẫu thuật mở đều an toàn cho MRI và được làm bằng titan hoặc hợp kim titan.
Các phẫu thuật nội mạch: cuộn và/hoặc đặt stent/chuyển hướng dòng chảy
Điều trị nội mạch là một phương pháp xâm lấn tối thiểu để điều trị chứng phình động mạch não.
- Thắt mạch: Sau khi chụp mạch, bác sĩ sẽ đưa một ống thông vào não. Khi túi phình được thắt lại, một ống thông được kéo dài vào đáy của túi phình và các cuộn dây bạch kim được giải phóng vào túi phình, lấp đầy túi phình. Các cuộn dây sau đó tạo thành cục máu đông để ngăn dòng máu tiếp tục chảy vào túi phình. Đôi khi, một stent có thể được sử dụng để hỗ trợ các cuộn dây đặt trong túi phình và đảm bảo lưu lượng máu bình thường qua động mạch.
- Đặt stent/chuyển hướng dòng chảy: Một thiết bị mới hơn được sử dụng để điều trị chứng phình động mạch là thiết bị chuyển hướng dòng chảy. Những loại stent đặc biệt này được đặt trên túi phình và làm giảm lưu lượng máu vào túi phình, tạo cục máu đông hình thành trong túi phình và cuối cùng sẽ làm giảm túi phình. Bệnh nhân được đặt stent hoặc thiết bị chuyển dòng chảy cũng được kê đơn thuốc để ngăn hình thành cục máu đông bên trong stent. Các loại thuốc và thời gian điều trị có thể khác nhau tùy từng bệnh nhân.
Các biến chứng xảy ra do xuất huyết dưới nhện do phình động mạch não được điều trị như thế nào?
Phù não và não úng thủy
Chảy máu do xuất huyết dưới nhện có thể gây phù não, đe dọa tính mạng. Theo dõi áp lực của não là điều quan trọng đối với bất kỳ bệnh nhân nào có triệu chứng phù não. Thuốc có thể được sử dụng để điều trị phù não.
Chảy máu cũng có thể gây ra não úng thủy, dư thừa dịch não tủy trong não. Bộ não được bao quanh bởi dịch não tủy, chủ yếu trong các khoảng trống ở vùng trung tâm não gọi là não thất. Chảy máu xảy ra trong phình động mạch não có thể gây tắc nghẽn trong tâm thất khiến dịch không thể đi qua và những khoảng trống này trở nên lớn hơn.
Chảy máu cũng có thể cản trở khả năng tái hấp thu chất lỏng của não. Não úng thủy tiềm ẩn nhiều nguy hiểm nếu không được điều trị. Phương pháp điều trị não úng thủy là hút hết chất lỏng dư thừa ra ngoài.
- Dẫn lưu não thất ngoài (EVD): Một ống dẫn lưu được đặt trong não thất vừa đóng vai trò là máy theo dõi áp lực nội sọ, vừa điều trị sưng não và não úng thủy. Ống dẫn lưu não thất ngoài được đặt bằng cách khoan một lỗ nhỏ trên hộp sọ và đưa ống thông vào não thất. Hầu hết bệnh nhân đặt EVD trong 1 đến 2 tuần. Khi máu trong dịch não tủy sạch hơn, các bác sĩ sẽ cố gắng giảm EVD bằng cách rút ít dịch hơn và xác định xem bệnh nhân có thể lưu thông và hấp thụ dịch não tủy bình thường hay không.
- Phẫu thuật shunt: Hầu hết bệnh nhân cần EVD tạm thời cho đến khi não có thể tiếp tục lưu lượng và hấp thụ dịch não tủy đều đặn. Với một số người, máu cản trở sự hấp thụ bình thường của não bộ đối với dịch não tủy. Nếu điều đó xảy ra, các bác sĩ có thể chỉ định đặt shunt, phẫu thuật nối ống dẫn lưu vĩnh viễn. Đặt một ống dẫn lưu từ não thất vào khoang phúc mạc bụng để điều trị não úng thủy.
Co giật
Co giật là hiện tượng tế bào não bị kích thích quá mức. Bệnh nhân có thể bị co giật gây co giật một phần hoặc toàn bộ cơ thể. Hoặc co giật “im lặng” có thể xảy ra, gây buồn ngủ nhưng không được phát hiện trên lâm sàng.
Sau khi xuất huyết khoang dưới nhện, bệnh nhân có thể bị co giật do áp lực não tăng đột ngột, hoặc do xuất huyết gây kích thích tế bào não. Bệnh nhân được chỉ định thuốc để ngăn chặn tình trạng co giật khi bắt đầu xuất huyết. Bác sĩ cũng có thể chỉ định các giải pháp lâu dài hơn dựa trên lộ trình điều trị.
Một số bệnh nhân cần theo dõi cơn co giật bằng điện não đồ. Điện não đồ là một xét nghiệm sử dụng các điện cực gắn tạm thời vào da đầu để phát hiện những xung động bất thường của não.
Co thắt mạch và các phương pháp điều trị
Sau khi phình động mạch bị vỡ, các động mạch não có thể bị thu hẹp do sự hiện diện của máu và viêm. Tình trạng này được gọi là co thắt mạch. Nếu co thắt mạch nặng (gọi là co thắt mạch lâm sàng), bệnh nhân có thể xuất hiện các biểu hiện thần kinh và thậm chí đột quỵ do thiếu máu cục bộ.
Thời kỳ nguy hiểm xảy ra co thắt mạch từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 sau khi túi phình mạch chảy máu, nhưng có thể kéo dài đến 14 ngày hoặc lâu hơn sau khi xuất huyết.
- Theo dõi thần kinh bệnh nhân là chìa khóa trong việc kiểm soát co thắt mạch. Các xét nghiệm khác như Doppler xuyên sọ (TCD) có thể được sử dụng để theo dõi co thắt mạch.
- Thuốc nimodipine được cho là có thể cải thiện co thắt mạch sau xuất huyết dưới nhện.
- Duy trì hydrat hóa là chìa khóa và cần được kiểm soát chặt chẽ.
- Nếu một bệnh nhân bị co thắt mạch lâm sàng, cần chuyển bệnh nhân đến phòng chăm sóc đặc biệt để tối đa dòng máu có oxy đến não. Chụp mạch não cũng có thể cần thiết để điều trị chứng co thắt mạch.
- Những bệnh nhân bị phù não nặng, hoặc không thể đặt ống dẫn lưu não thất ngoài (EVD), có thể cần máy theo dõi nội mô. Đó là một ống thông nhỏ được đưa vào não sau khi khoan một lỗ qua hộp sọ và gắn chốt vào đó.
- Những bệnh nhân có nguy cơ co thắt mạch và đang hôn mê hoặc bị suy nhược thần kinh nặng cũng cần theo dõi oxy nhu mô não. Tương tự như màn hình ICP, màn hình oxy mô não nhỏ này được đưa vào não qua một lỗ nhỏ khoan qua hộp sọ.
Thời gian điều trị xuất huyết dưới nhện (SAH)
Thời gian nằm viện thay đổi tùy theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Hầu hết bệnh nhân cần điều trị nội trú từ 10 đến 20 ngày tùy theo tình trạng, nhu cầu phục hồi chức năng, tình trạng co thắt mạch. Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết dưới nhện lành tính quanh não thường được xuất viện trong vòng 1 tuần.
Chung sống
Theo dõi sau xuất huyết dưới nhện (SAH)
Bệnh nhân thường được theo dõi phẫu thuật thần kinh ngoại trú sau 1 tháng bằng CT não để đánh giá sự phục hồi thần kinh và tình trạng não úng thủy chậm. Não úng thủy đôi khi có thể xảy ra vài tuần sau xuất huyết nếu có sự mất cân bằng chậm giữa quá trình sản xuất và tái hấp thu dịch não tủy.
Việc theo dõi bổ sung phụ thuộc vào điều trị phình động mạch ban đầu và tình trạng túi phình khi xuất viện. Điều quan trọng là phải duy trì sự trao đổi với các bác sĩ phẫu thuật thần kinh mạch máu não để theo dõi túi phình.
Phục hồi sau xuất huyết dưới nhện (SAH)
Sự phục hồi sau xuất huyết khoang dưới nhện rất khác nhau tùy theo nguyên nhân và mức độ tổn thương thần kinh. Hầu hết bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện do phình động mạch cần điều trị nội trú phục hồi chức năng sau thời gian nằm viện, cũng như điều trị ngoại trú trong nhiều tháng sau đó. Lo lắng về thời gian nằm viện là điều thường thấy. Điều quan trọng là bệnh nhân phải chia sẻ cảm xúc với bạn bè và gia đình, cũng như đội ngũ y tế.
